Karta Rowerowa

ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O KARTĘ ROWEROWĄ

 

Nazwisko i imię ucznia ................................................................................................................

 

Data i miejsce urodzenia   ...................................................................Klasa  …..

 

Zespół Szkół Podstawowo- Gimnazjalny nr 1

Szkoła Podstawowa nr 18

 

 

Adres zamieszkania ucznia  .........................................................................................................

 

 

 

Podpisy rodziców, nauczycieli

lub innych upoważnionych osób

Uwagi

1.

 

Opinia nauczyciela (wychowawcy)

Na podstawie obserwacji zachowań ucznia

 

 

2.

 

Zgoda rodziców lub opiekunów na wydanie karty rowerowej

 

 

3.

 

Wiadomości teoretyczne

Zaliczone/niezaliczone

Podpis/ data

 

 

 

4.

 

Obsługa techniczna roweru

 

 

 

5.

 

Umiejętności praktyczne z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego

 

 

 

6.

 

Pomoc przedlekarska

 

 

 

 

kartę rowerową wydano w szkole w dniu.........................

Seria i numer karty rowerowej..........................................

Numer wpisu................................................

 

 

Nauczyciel wychowania-komunikacyjnego                                                 DYREKTOR SZKOŁY

                                 

...............................................

(pieczęć, podpis)

 

*niepotrzebne skreślić

Kontakt

  • SZKOŁA PODSTAWOWA NR 18 IM. CYPRIANA KAMILA NORWIDA
    Szkoła Podstawowa nr 18 im. Cypriana Kamila Norwida
    ul.C.K.Norwida 30
    43-300 Bielsko-Biała
  • 33 816 49 66